Beitrittserklärung

Mit diesem Onlineformular haben Sie die Möglichkeit, dem "Förderverein Kurt Lorenz-Preis e.V." beizutreten. Wenn Sie das Formular abschicken, bekommen Sie automatisch eine Kopie an Ihre E-Mail Adresse zugestellt. Oder Sie downloaden hier die Beitrittserklärung und faxen oder schicken es uns per Post ausgefüllt zu. Postadresse: Claus Faika, Fontanestr. 21, 51373 Leverkusen, Fax: +49 214 840 46 95. * (bitte ausfüllen)

Name, Vormane* Straße/Haus Nr.* PLZ / Wohnort* E-Mail* Geburtsdatum Jahresbeitrag EUR* Mitgliedschaft gilt ab*

Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich den "Förderverein Kurt Lorenz-Preis e.V." widerruflich, den von mir satzungsgemäß zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag jährlich zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s.u.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Damit wir die Angaben richtig zuordnen können, bitten wir Sie, die Eingabefelder vollständig auszufüllen. Kontonnummer Kontoinhaber Bankleitzahl Name des Kreditinstituts Name, Vorname Straße/Haus Nr. PLZ / Wohnort Ort, Datum